KARACİĞER TRANSPLANTASYONUNDA REHABİLİTASYON UYGULAMALARI

Dr. Öğr. Üyesi Bilge TAŞKIN GÜREL

Lokman Hekim Üniversitesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü

Kardiyopulmoner Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı

E-posta: bilge.taskin@lokmanhekim.edu.tr

            Karaciğer transplantasyonu, son evre karaciğer hastalıklarında ve akut karaciğer yetmezliğinde yaşam kurtarıcı bir cerrahi yöntemdir. Gerek kadavradan gerekse canlı donörden alınan karaciğer dokusunun alıcıya nakledilmesi ile gerçekleştirilir ve günümüzde karaciğer yetmezliğinde birincil tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir. Transplantasyon endikasyonları arasında viral hepatitler (hepatit B, hepatit C vb.), alkolik karaciğer hastalığı, otoimmün hepatit, kolestatik karaciğer hastalıkları, maligniteler, konjenital metabolik hastalıklar ve alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı yer almaktadır.

            Karaciğer transplantasyonu adayı olan bireylerde fizyolojik bozukluklar yalnızca hepatik sistemle sınırlı değildir; kas-iskelet, solunum ve kardiyovasküler yapılar da önemli ölçüde etkilenir. Bu çoklu sistem tutulumu, nakil öncesi fonksiyonel kısıtlılıkların yanı sıra postoperatif komplikasyonların gelişiminde de belirleyici rol oynar.

            Son evre karaciğer hastalıklarında ilerleyen fibrozis ve siroz, hepatosit fonksiyonlarını bozarak portal hipertansiyon, malnütrisyon, kas kaybı, solunumsal komplikasyonlar ve azalmış fonksiyonel kapasite gibi birçok probleme neden olur. Nakil sonrası dönemde, altta yatan hastalık tedavi edilse dahi kas-iskelet sistemi disfonksiyonu, yorgunluk, fiziksel inaktivite ve immünsupresif tedavi ilişkili metabolik bozukluklar devam edebilir. Bu dönemde tam anlamıyla düzelmeyen yorgunluk, kas kuvveti yetersizliği ve azalmış aerobik kapasite hem kısa hem uzun dönemde morbidite ve mortalite üzerinde belirleyici rol oynar.       

            Karaciğer transplantasyonu öncesi ve sonrası dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programları, hastaların yaşam kalitesini artırmak, komplikasyonları azaltmak ve fonksiyonel bağımsızlığı yeniden kazandırmak açısından kritik öneme sahiptir. Rehabilitasyonun hedefi; kardiyorespiratuar kapasitenin geliştirilmesi, kas kuvvetinin korunması, yorgunluğun azaltılması ve pulmoner komplikasyonların önlenmesidir.

            Nakil bekleme sürecinin uzunluğu göz önüne alındığında, preoperatif dönemde planlanan egzersiz eğitimi, komplikasyon gelişimini azaltmada ve cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandırmada önemli rol oynar. Preoperatif dönemde yapılan değerlendirmeler (örneğin, kardiyopulmoner egzersiz testi, solunum fonksiyon testi, solunum kas kuvveti) hastanın egzersiz kapasitesini ve kardiyorespiratuar uygunluğunu belirlemek için gereklidir. Egzersiz reçetesi, bireyin klinik durumuna göre aerobik, dirençli, denge ve esneklik egzersizlerini içerebilir. Aerobik egzersizler haftada en az toplam 150 dakika, orta şiddette olacak şekilde planlanmalıdır. Dirençli egzersizler, bir maksimum tekrarın %30–60’ı şiddetinde uygulanmalı, kırılgan veya ileri sarkopenik hastalarda ise önceliklendirilmelidir. Malnütrisyonun eşlik ettiği bireylerde fizyoterapi süreci, beslenme ve protein desteğiyle eş zamanlı olarak yürütülmelidir. Egzersiz eğitiminde, enfeksiyon riski ve varis varlığı dikkate alınarak bireyselleştirilmiş, güvenli protokoller tercih edilmelidir. Varis kanaması riski olan bireylerde, kan basıncında ani artışlara neden olabilecek egzersizlerden ve orta/yüksek şiddetli solunum kas eğitiminden kaçınılmalıdır.

            Postoperatif rehabilitasyon, karaciğer transplantasyonunu izleyen ilk 24 saat içinde başlatılır. Bu erken dönemde amaç; hastanın mekanik ventilatörden erken ayrılması, bronşiyal hijyenin sağlanması, solunum işinin kolaylaştırılması ve ağrının kontrol altına alınmasıdır. Bu fazda uygulanan başlıca yaklaşımlar; derin solunum egzersizleri, etkili öksürük eğitimi, aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri ile erken ve kademeli mobilizasyondur. Taburculuk sonrası dönemde rehabilitasyon, 12 haftalık gözetimli aerobik ve dirençli egzersiz programları ile sürdürülmelidir. Egzersiz şiddeti, karvonen yönteme göre hesaplanan kalp atım rezervinin %40–60’ı veya Borg skalasına göre 13–14 düzeyine denk gelen efor algısı olarak belirlenmelidir. Dirençli egzersizler majör kas gruplarını hedef almalı, bireyin yorgunluk düzeyi setler arasında değerlendirilmeli ve aşırı yorgunluktan kaçınılmalıdır.

            Egzersiz danışmanlığı transplantasyon sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bireyler nakil sonrası en geç bir sene içinde rehabilitasyona başlamalı, tercihen 1., 4., 8. ve 12. aylarda düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir. Bu süreçteki uzun dönem hedefler ise fiziksel aktivite alışkanlığını sürdürmek, yorgunluğu azaltmak ve hastayı fonksiyonel bağımsızlığa ulaştırmaktır.

            Karaciğer transplantasyonu, son evre karaciğer yetmezliğinde yaşam kurtarıcı bir tedavi olmasına rağmen, nakil öncesi ve sonrası dönemde görülen yorgunluk, sarkopeni, azalmış fonksiyonel kapasite ve pulmoner komplikasyonlar hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle fizyoterapi ve rehabilitasyon, transplantasyon sürecinin her evresinde temel bir tedavi bileşeni olarak öne çıkar. Bireye özgü olarak planlanan rehabilitasyon programları, komplikasyonların önlenmesi, fonksiyonel iyileşmenin hızlandırılması ve yaşam kalitesinin artırılmasında etkili rol oynar. Kardiyopulmoner rehabilitasyon konusunda uzman fizyoterapistler, transplantasyon ekibinin aktif üyeleri olarak bu hastaların uzun dönem sağ kalımına ve fonksiyonel bağımsızlığına önemli katkılar sağlarlar.