PULMONER HİPERTANSİYONDA GÜNCEL KARDİYOPULMONER REHABİLİTASYON YAKLAŞIMI
PROF. DR. (FZT) ARZU DEMİRGÜÇ
SANKO ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON BÖLÜMÜ
email: ademirguc@sanko.edu.tr.
Pulmoner hipertansiyon, dünya nüfusunun yaklaşık %1'ini etkilemektedir. Hastalar üzerinde önemli bir sağlık yükü oluşturan ilerleyici bir hastalıktır. Kesin tanı için, sağ kalp kateterizasyonu gerekmektedir; ortalama pulmoner arter basıncı ≥ 20 mmHg ve pulmoner kapiller kama basıncı ≤ 15 mmHg ise pulmoner hipertansiyon tanısı konur.
Pulmoner hipertansiyon semptomları, erken klinik evrelerde spesifik değildir ve kolaylıkla başka tanılarla karışabilir. İlk değerlendirme genellikle efor dispnesi, yorgunluk ve senkop gibi klinik bulguların kapsamlı bir analiziyle başlar. Elektrokardiyogram (EKG) incelemeleri sağ ventrikülün yük dağılımını ortaya çıkarabilirken, göğüs röntgenleri kalp ve akciğerlerdeki yapısal değişiklikleri gösterebilir. Akciğer fonksiyon testleri ve arteriyel kan gazı analizi sayesinde, ventilasyon verimliliği ve anormal gaz değişimi hakkında önemli bilgiler sağlanabilir.
Hastalık ilerledikçe, semptomlar giderek minimal fiziksel aktiviteyle tetiklenir ve istirahatte ortaya çıkar. Hastalarda göğüs ağrısı, eforla oluşan senkop, alt ekstremite ödemi ve karaciğer konjesyonu gelişebilir; bunlar sağ kalp yetmezliğinin klasik belirtileridir ve hastalığın ilerlediğini gösterir. Pulmoner hipertansiyon, pulmoner vasküler direncin artması, atım hacminin ve kardiyak indeksin azalması gibi hemodinamik bozuklukların yanı sıra, sistemik patofizyolojik değişiklere neden olmaktadır. İskelet kas kuvveti ve enduransının azalması ve özellikle diyafram olmak üzere solunum kaslarının zayıflaması en önemli patofizyolojik değişikliklerdir. Periferik kaslarda sık gözlenen morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler arasında; tip I kas liflerinin daha düşük oranı ve aerobik metabolizmaya göre anaerobik yolları destekleyen metabolik değişim önemlidir. Periferik kas disfonksiyonu olarak nitelendirilen bu değişiklikler, maksimum oksijen tüketimini önemli ölçüde azaltarak yorgunluk, dispne ve genel fonksiyonel kapasite azalmasında rol oynar. Bu sistemik etkiler, hastalığın ileri evrelerinde ciddi egzersiz intoleransına ve yaşam kalitesinde belirgin bir düşüşe yol açar.
İskelet kası disfonksiyonu nedeniyle, ilaç tedavisindeki ilerlemelere rağmen, pulmoner hipertansiyonun uzun vadeli yönetiminin zor olduğu belirtilmektedir. Pulmoner hipertansiyon rehabilitasyonu kapsamında periferik kas güçlendirme egzersizlerine yer verilmesinin üzerinde durulmaktadır.
Avrupa Kardiyoloji Derneği 2022 yılında yayınladığı tanı ve tedavi kılavuzunda, stabil pulmoner hipertansiyon hastalarında, profesyonel gözetim altında ve optimize edilmiş farmakoterapi ile birlikte yapılan egzersiz eğitiminin rehabilitasyon programı içinde yer almasını önermektedir.
Pulmoner hipertansiyona yönelik kardiyopulmoner rehabilitasyon programı içerisinde; aerobik egzersiz eğitimi, dirençli egzersiz eğitimi ve inspiratuar kas eğitimi yer almaktadır. Aerobik egzersiz eğitiminin, klinik ortamlarda, alanında deneyimli bir fizyoterapist gözetiminde başlaması uygundur. Eğitim şiddeti , maksimum oksijen tüketimi düzeyinin %60-80'i veya maksimum kalp hızının %40-60'ı aralığında olmalıdır. Aerobik egzersiz eğitimine düşük şiddette başlamak ve şiddeti hastanın toleransına göre kademeli olarak artırmak önem taşır. Eğitim esnasında hasta monitörize edilmeli, kalp hızı, kan basıncı ve oksijen satürasyonu değerleri izlenmelidir. Hasta aerobik egzersiz eğitimine alıştıktan sonra, egzersize verilen kardiyovasküler yanıtlar stabilse, hastane içi eğitimden hastane dışı eğitime geçilebilir. Hastanın egzersiz alışkanlığını yaşam boyu sürdürebilmesi için, fizyoterapist tarafından hastane dışı eğitime teşvik edilmesi ve hastanın belirli sürelerle izleminin yapılması yararlıdır.
Literatürde, özellikle düşük ila orta şiddetli aerobik egzersiz eğitiminin tercih edilmesi gerektiği ve aerobik egzersiz eğitiminin uyku kalitesini artırabileceği ve yorgunluk derecesini azaltabileceğine vurgu yapılmaktadır. Ayrıca yapılan çalışmaların sonuçlarına göre; aerobik egzersiz eğitimi damar sertliğini ve sağ ventrikül fonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirmiştir. Pulmoner hipertansiyon hastalarında; aerobik eğitimin C-Reaktif Protein ve Tümör Nekroz Faktörü-alfa dahil olmak üzere belirteçler üzerindeki egzersizin anti-inflamatuar etkilerine olan ilgi artmaktadır.
Pulmoner hipertansiyon hastalarında egzersiz intoleransının önemli bir nedeni artmış pulmoner vasküler direnç ve sağ ventrikül ard yükünün artmasından kaynaklanan hemodinamik bozukluklardır. Hemodinamik bozukluklar; sağ ventrikül debisini limitler, ventilasyon-perfüzyon dengesizliği yaratır ve hipoksemiye yol açar. Periferik kas disfonksiyonu genellikle, pulmoner hipertansiyonun merkezindeki hemodinamik problemlerin doğrudan bir sonucu olarak görülmüştür. Ancak yapılan çalışmalar solunum kası fonksiyonlarında bozulma derecesinin iskelet kası kuvvetinde azalmadan daha fazla sorumlu olduğunu göstermiştir. Kardiyopulmoner rehabilitasyon programının kapsamına inspiratuar kas eğitimi de alınmıştır. İnspiratuar kas eğitimi ile solunum mekaniğini ve genel fonksiyonel kapasiteyi geliştirmek amaçlanmaktadır. İnspiratuar kas eğitiminde, cihazlar kullanılarak inspiratuar direnç eğitimi ve solunum kontrol teknikleriyle birleştirilmiş dinamik egzersiz protokolleri uygulanmaktadır. Eğitimde şiddetin maksimum inspiratuar basıncın %30' u düzeyinde olması ve haftalık olarak belirlenmesi önerilmektedir. Antrenman seansları genellikle günde 15 ila 30 dakika sürer ve ideal olarak günlük olarak gerçekleştirilir.
Dirençli egzersiz eğitimi, mutlaka rehabilitasyon programında yer almalıdır. Dirençli egzersizler gövde ve ekstremitelerin büyük kas gruplarını (pectoralis major, deltoidler, biceps, triceps, gluteus, quadriceps, hamstringler ve baldır kasları) hedef almalıdır. Pulmoner hipertansiyonda, otonomik disfonksiyon ve serebral hipoperfüzyona bağlı senkop riskini azaltmak için egzersizler sırasında Valsalva manevrasından kaçınılmalıdır. Hastanın yorgunluk şiddeti Borg Skalası ile değerlendirilerek orta düzeyli bir yorgunluk aralığında egzersizler yapılmalıdır. Dirençli egzersiz eğitimi, haftada 1-2 kez ardışık olmayan günlerde 1-3 set ve 10-15 tekrarlı olmalıdır.
Pulmoner hipertansiyonda kardiyopulmoner rehabilitasyon programının hedefleri; kardiyopulmoner enduransı artırmak, sağ kalp fonksiyonunu korumak/geliştirmek ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Ayrıca, akut alevlenme ve hastane yatış sıklığını azaltmak, hastaların normal aile, toplum ile iş yaşantılarına dönmelerini sağlamak ve hastalığın son evreye ilerlemesini geciktirmektir. Kardiyopulmoner rehabilitasyon programını yürüten fizyoterapistin; pulmoner hipetansiyon tanılı her hastanın ihtiyaçları, fonksiyonel değerlendirme sonuçları, semptomları ve tercihleri düşünülerek egzersiz programı ve hedefleri belirlenmesi en önemli noktadır.
