PULMONER CERRAHİ SONRASI FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
Prof.Dr. Orçin TELLİ ATALAY
Pamukkale Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Fakültesi
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Denizli
email: orcint@pau.edu.tr
Pulmoner cerrahi, malign ve benign akciğer hastalıklarının tedavisinde sıklıkla uygulanan lobektomi, pnömonektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyon gibi girişimleri kapsamaktadır. Bu cerrahi işlemler, akciğerin fonksiyonel kapasitesini doğrudan etkileyerek postoperatif dönemde atelektazi, pnömoni, sekresyon retansiyonu, hipoksemi, torasik ağrı ve solunum kas yorgunluğu gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Pulmoner cerrahi sonrası dönemde gelişen bu komplikasyonların azaltılması, solunum fonksiyonlarının korunması ve fonksiyonel kapasitenin yeniden kazanılması açısından fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları kritik öneme sahiptir. Güncel kılavuzlar (ATS/ERS 2022; BTS 2023) fizyoterapiyi, cerrahi öncesinden taburculuk sonrasına kadar kesintisiz sürdürülmesi gereken Pulmoner cerrahi, malign ve benign akciğer hastalıklarının tedavisinde sıklıkla uygulanan lobektomi, pnömonektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyon gibi girişimleri kapsamaktadır. Bu cerrahi işlemler, akciğerin fonksiyonel kapasitesini doğrudan etkileyerek postoperatif dönemde atelektazi, pnömoni, sekresyon retansiyonu, hipoksemi, torasik ağrı ve solunum kas yorgunluğu gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Pulmoner cerrahi sonrası dönemde gelişen bu komplikasyonların azaltılması, solunum fonksiyonlarının korunması ve fonksiyonel kapasitenin yeniden kazanılması açısından fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları kritik öneme sahiptir. Güncel kılavuzlar (ATS/ERS 2022; BTS 2023) fizyoterapiyi, cerrahi öncesinden taburculuk sonrasına kadar kesintisiz sürdürülmesi gereken bir tedavi bileşeni olarak tanımlamaktadır.
Cerrahi öncesi hazırlık dönemi, postoperatif iyileşme sürecinin kalitesini doğrudan etkileyen en önemli aşamalardan biridir. Bu dönemde yapılan preoperatif fizyoterapi, hastaya solunum egzersizlerinin öğretilmesi, sekresyon temizleme tekniklerinin tanıtılması, inspiratuar kas eğitimi ve genel fiziksel kondisyonun artırılmasını içerir. Yapılan sistematik derlemede, preoperatif inspiratuar kas eğitimi uygulanan hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyonların anlamlı biçimde azaldığı, hastanede kalış süresinin kısaldığı ve fonksiyonel kapasitenin arttığı bildirilmiştir. Bununla birlikte, cerrahi öncesi dönemde egzersiz toleransının ölçülmesi ve 6 Dakika Yürüme Testi (6DYT) veya Kardiyopulmoner Egzersiz Testi (CPET) gibi testlerle egzersiz reçetesinin bireyselleştirilmesi, rehabilitasyonun etkinliğini artırmaktadır
Postoperatif dönemde fizyoterapi uygulamalarının amacı; alveoler ventilasyonu artırmak, sekresyon drenajını kolaylaştırmak, gaz değişimini optimize etmek, ağrıyı azaltmak ve mobilizasyonu erken başlatmaktır. Cerrahi sonrası ilk 24–48 saat, atelektazi ve pnömoni gelişimi açısından kritik dönemi oluşturur. Bu süreçte uygulanan derin solunum egzersizleri, diyaframatik solunum, incentive spirometri ve segmental solunum eğitimi alveoler kollapsın önlenmesinde etkili bulunmuştur. Ayrıca, postüral drenaj ve aktif solunum döngüsü teknikleri ile bronş sekresyonlarının atılımı kolaylaştırılır. Bu egzersizlerin analjezi eşliğinde ve ağrı kontrolü sağlanarak yapılması fizyoterapinin başarısını artırır. Ağrı nedeniyle yüzeyel solunum yapan hastalarda torasik ekspansiyon egzersizlerinin, oksijenlenmeyi ve FEV₁ değerlerini anlamlı düzeyde iyileştirdiği bildirilmektedir.
Erken mobilizasyon, pulmoner cerrahi sonrası rehabilitasyonun temel bileşenlerinden biridir. Hastaların ameliyat sonrası ilk gün ayağa kalkması, yatak içinde oturma, adım atma ve kısa yürüyüşlere yönlendirilmesi, akciğer ventilasyonunu artırarak sekresyon birikimini önler. Prospektif bir çalışmada, ameliyat sonrası ilk 24 saatte mobilize edilen hastalarda postoperatif pnömoni oranının %50’den fazla azaldığı ve taburculuk süresinin kısaldığı belirtilmiştir. Mobilizasyon hızının oksijen satürasyonu, kalp hızı, solunum sayısı ve Borg dispne skoru gibi parametreleri izleyerek ayarlanması gereklidir.
Pulmoner cerrahi sonrası rehabilitasyonun bir diğer önemli bileşeni inspiratuar kas eğitimi (IMT)’dir. Bu eğitim, özellikle lobektomi ve pnömonektomi sonrası inspiratuar kas gücünde görülen belirgin azalmayı önlemeye yöneliktir. Günlük 15–20 dakikalık IMT uygulamalarının maksimum inspiratuar basıncı (MIP) anlamlı düzeyde artırdığı, oksijenlenmeyi ve egzersiz kapasitesini iyileştirdiğini gösteilrmiştir. Egzersiz yoğunluğu genellikle maksimum inspiratuar basıncın %40–60’ı düzeyinde başlatılmakta, haftalık progresyonla artırılmaktadır. Bu egzersizlerin taburculuk sonrası dönemde ev temelli olarak sürdürülmesi önerilmektedir.
Pulmoner cerrahi sonrası ağrı yönetimi, rehabilitasyon sürecinin başarısı açısından hayati öneme sahiptir. Epidural analjezi, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar veya lokal soğuk uygulamalarla ağrı kontrolü sağlandıktan sonra hastalar, gevşeme egzersizleri, postür egzersizleri ve gövde mobilizasyonu gibi tekniklerle rehabilite edilmelidir. Torakotomi insizyonuna bağlı olarak gelişebilen omuz hareket kısıtlılıklarının önlenmesi için erken dönemde pasif ve aktif-assistif omuz egzersizleri başlanmalıdır. Ayrıca, torasik asimetri ve skolyoz riskini azaltmak amacıyla postüral farkındalık eğitimi verilmelidir.
Taburculuk sonrası rehabilitasyon, akciğer fonksiyonlarının uzun vadede korunması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi açısından sürdürülmelidir. 2022 yılında yayımlanan ATS/ERS Pulmoner Rehabilitasyon Bildirgesi, cerrahi sonrası dönemde haftada en az 3 gün uygulanan 30–45 dakikalık aerobik egzersizlerin (örneğin tempolu yürüyüş veya bisiklet ergometresi) fonksiyonel kapasiteyi anlamlı şekilde artırdığını göstermektedir. Ayrıca, son yıllarda tele-rehabilitasyon yaklaşımları ön plana çıkmıştır. İnternet tabanlı ev egzersiz programlarının hastaların rehabilitasyona uyumunu artırdığı, dispne ve yorgunluğu azalttığı ve 6DYT mesafesini ortalama 40 metreye kadar iyileştirdiğini bildiren çalışmalar mevcuttur.
Tüm bu uygulamalar multidisipliner bir yaklaşımla yürütülmelidir. Hastaların cerrahi öncesi bilgilendirilmesi, kendi solunum egzersizlerini bağımsız uygulayabilmeleri ve taburculuk sonrası dönemde egzersizlerini sürdürmeleri rehabilitasyonun sürekliliğini sağlar.
Pulmoner cerrahi sonrası fizyoterapi ve rehabilitasyon, yalnızca komplikasyonları önleyici bir tedavi değil, aynı zamanda hastanın solunum kapasitesini ve yaşam kalitesini yeniden kazandıran bütüncül bir yaklaşımdır. Güncel literatür, erken dönemde başlatılan ve bireyselleştirilmiş programlarla sürdürülen fizyoterapi uygulamalarının mortaliteyi azalttığını, pulmoner komplikasyonları önlediğini ve uzun dönem yaşam kalitesini artırdığını güçlü biçimde ortaya koymaktadır. Bu nedenle pulmoner cerrahi geçiren her hastanın fizyoterapi ve rehabilitasyon sürecine aktif olarak dahil edilmesi güncel klinik pratiğin vazgeçilmez bir gerekliliğidir.
